BATU URETER (URETEROLITHIASIS)

II.1 PENGERTIAN
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik.

Gambar 2. Lokasi terbentuknya batu ginjal dan batu ureter



II.2 ETIOLOGI
Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifactor. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah :
a.Teori Nukleasi
Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.
b.Teori Matriks
Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
c.Penghambatan kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

II.3 INSIDEN
Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 – 12 % penduduk menderita batu saluran kemih.

II.4 PATOFISIOLOGI
Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027).
Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus.
Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor Schisotoma kadang berupa nidus batu

II.5 DIAGNOSIS
II.5.1 Anamnesis
Pasien mengeluh nyeri yang hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang berada di sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) maka akan ditemukan demam. Pasien juga kemungkinan mengalami gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan distensi abdomen.


II.5.2 Pemeriksaan fisis
Inspeksi
Terlihat pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran ini mungkin karena hidronefrosis.
Palpasi
Ditemukan nyeri tekan pada abdomen sebelah atas. Bisa kiri, kanan atau dikedua belah daerah pinggang. Pemeriksaan bimanual dengan memakai dua tangan atau dikenal juga dengan nama tes Ballotement. Ditemukan pembesaran ginjal yang teraba disebut Ballotement positif.
Perkusi
Ditemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra
II.5.3 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
a)Urinalisis
Makroskopik didapatkan gross hematuria.
Mikroskopik ditemukan sedimen urin yang menunjukkkan adanya leukosituria, hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.
Pemeriksaan kimiawi ditemukan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea dan kemungkinan terbentuk batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat.
Pemeriksaan kultur urin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
Pemeriksaan Faal Ginjal. Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah untuk melihat fungsi ginjal baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit untuk memeriksa factor penyebab timbulnya batu antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat di dalam urin.
b)Pemeriksaan Darah Lengkap
Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter.
Radiologis
Foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keadaan ini dapat dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat disebut sebagai batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opaq hingga yang paling bersifat radiolusent; calsium fosfat, calsium oxalat, magnesium amonium fosfat, sistin, asam urat, xantine.


Gambar 3. Gambaran radioopak batu ureter

Jenis Batu 
Radioopasitas

Kalsium 
Opak

Magnesium Amonium Fosfat 
Semiopak

Urat/Sistin 
Non opak

Pielografi intra vena (PIV)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Juga untuk mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak terlihat oleh foto polos abdomen.
Ultrasonografi
USG dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV yaitu pada keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Terlihat gambaran echoic shadow jika terdapat batu.

Gambar 5. Tehnik ultrasonografi pada pasien batu saluran kemih
Ct scan
Tehnik CT scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaran semua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.

II.6 DIAGNOSA BANDING
Kolik ginjal dan ureter
Jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis acute. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan kemungkinan adneksitis.
Hematuria
Bila terjadi hematuri, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, batu saluran kemih yang bertahun – tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.
Tumor ginjal
Perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz bila ada batu ginjal dengan hidronefrosis.
Tumor ureter
Pada batu ureter, terutama dari jenis radiolusent, bila disertai hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter walaupun tumor ini jarang ditemukan.
Tumor kandung kemih
Perlu dibandingkan dengan tumor kandung kemih, terutama bila batu yang terdapat dari jenis radiolusen.

II.7 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Dapat juga diberi pelarut batu seperti batu asam urat yang dapat dilarutkan dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai makanan alkalis.

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)

Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
Endourologi

1). Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.
2). Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia.
Bedah Laparoskopi

Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.
Bedah terbuka :

Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter.

II.8 PENCEGAHAN
Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Umumnya pencegahan dapat berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hari, diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu, aktifitas harian yang cukup dan pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah diet rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.Diet rendah oksalat, diet rendah garam karena natriuresis akan memicu timbulnya hiperkalsuria dan diet rendah purin.

ILUSTRASI KASUS
Pasien, Tn. M, 52 tahun mengeluh nyeri yang hebat hilang timbul di sekitar pinggang kanan 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh warna air kencingnya merah terutama saat beraktifitas. Pasien menyangkal adanya kesukaran membuang air kecil ataupun sakit ketika buang air kecil. Pasien menyatakan sering merasa anyeng-anyeng di sekitar perutnya. Pasien juga mengeluh mual tapi tidak sampai muntah.Buang air besar nya lancar. Pasien mengaku pernah menderita batu ginjal 27 tahun yang lalu tapi batu keluar sendiri setelah diberi obat. Pasien mempunyai riwayat sakit jantung sejak 2 tahun yang lalu dan menderita anemia.
Telah dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dengan kontras barium atau BNO-IVP ke atas pasien. Pada pemeriksaan BNO, ditemukan bayangan radio-opak (Stoghorn) di proyeksi ginjal kiri dan lesi semi radio-opak di paravertebra L 4-5 sisi kanan. Pada pemeriksaan IVP, ditemukan pelviocalyectasis ginjal kiri dan pada menit ke 120 tidak tampak fungsi ekskresi ginjal kanan. Telah dilakukan juga pemeriksaan USG pada pasien bagi mendukung diagnosa dan ditemukan pelviocalyectasis dengan hidroureter proksimal kanan. Terdapat juga lesi hiperechoik tanpa PAS(+) di cortex pole bawah dan tengah. Pada ginjal kiri ditemukan nephrolithiasis. Kesan dari pemeriksaan diatas pasien telah di diagnosakan menderita hidronefrosis dextra dan hidroureter dextra ec batu ureter dextra setinggi L 4-5 dan Nephrolitihiasis sinistra. Dilakukan juga foto Röntgen untuk melihat gambaran jantung dan paru. Tidak ditemukan sebarang kelainan. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan kadar Hb pasien yang rendah menegakkan lagi diagnosis anemia pasien akibat hematuria yang dialaminya.
Pasien telah dilakukan operasi URS (Uretero-renoskopi) litotripsi di ginjal kanan bagi memecahkan batu ureter oleh dokter bedah urologi. Seluruh batu di ureter kanan pasien telah dipecahkan dan dikeluarkan. Keadaan pasien pasca operasi baik, sakit di pinggang kanannya menghilang dan urinnya tidak lagi merah.




DAFTAR PUSTAKA

1.Purnomo, B. Basuki, Dasar-dasar Urologi , cetakan I, CV. Infomedika, Jakarta, 2002
2. 2. W.B. Saunders, Campbell’s Urology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia Pennsylvania, 1992
3.D.R. Smith, General Urology, 10th edition, Lange Medical Publications, California, 1981
4.Wim de Jong dan Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998
5.“Kidney Stones in Adults” didapat dari http://uptodate.com/patientinformation:kidneystonesin
6. “Definisi Batu Ureter” didapat dari http://wikipedia.com/batuureter
7.“Batu Ureter” didapat dari http://blogger.com/harry/batuurete
8.“ Urolithiasis: ureterolithiasis” didapat dari http://ratihrochmat.wordpress.com/urolithiasis
9.“Definisi Urolithiasis” didapat dari http://medicinenet.com/urolithiasis